ANGKATAN MUDA
GEREJA PROTESTAN MALUKU
DAERAH PULAU AMBON UTARA
CABANG TIBERIAS II
PENGURUS RANTING HOREB
Alamat
: Jln. Mr. Chr. Soeplanit, Rumah Tiga – Ambon, 97234
FORM
DATA BASE
RumahTiga,…………….……..., 2015
|
Nama lengkap
|
:
|
|
|
Nama panggilan
|
:
|
|
|
Tempat & Tgl lahir
|
:
|
|
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
Anak ke
|
:
|
……………
Dari ………. bersaudara
|
|
Pendidikan (Terakhir)
|
:
|
|
|
Jika pernah / sedang kuliah
|
:
|
Fakultas
/ Angkatan :
Jurusan
/ Program studi :
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
|
Golongan Darah
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
Status domisili
|
:
|
Tetap Dengan Wali Kost Asrama
|
|
No Telp / HP
|
:
|
|
|
Akun Face book / Email
|
:
|
|
|
|
:
|
|
|
Nama Ayah
|
:
|
|
|
Nama Ibu
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
No telp yang dapat
dihubungi
|
:
|
|
|
Nama Wali
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
No telp yang dapat
dihubungi
|
:
|
|
POTENSI DIRI
|
BIDANG ORGANISASI
|
:
|
|
|
SENI
|
:
|
|
|
OLAH RAGA
|
:
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar